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没做好健康告知理赔时被拒了?怎样进行正确健康告知

2020/02/27  作者:南京平安人寿  浏览: 2

  • 健康告知环节一般是设计在投保环节之前,当我们进入到投保页面时,我们会先看到一个专门的页面叫“投保人健康告知”,里面一般有3-10个与过往健康状况相关的问题需要勾选”是“或者”否“,不便简易回答的内容还需要投保人进行文字阐述。

    如果被保人的身体状况不符合健康告知中的任何一项,那就可能会被“拒保、延期、加费或除外”,而如果隐瞒病情投保,保险公司会将这种行为认定为欺骗,很有可能会因此拒赔。在该保险附加了投保人豁免责任的情况下,还需要对投保人的健康情况进行告知。

    健康告知对保单效力到底有多重要?我们用一段条款来说明。

    我们先来看一款网红百万医疗险健康告知页面的表述:

    “投保人应在对所有被保险人健康/职业状况充分了解的基础上履行如实告知义务。投保人承诺完全知晓所有被保险人健康/职业状况,并如实告知。若被保险人健康/职业状况与告知内容不符

    (1)一经发现,本公司将依据法律解除合同。

    (2)若发生保险事故,本公司不承担赔偿或给付保险金的责任,并将依据法律解除合同,同时根据投保人不如实告知情况不退还保险费。“

    大家可以看到,健康告知可以说决定了保单效力的“生死存亡”。

    我们再来看一个案例:

    王阿姨今年50岁,近几年出现反复头痛的症状,但一直没去检查。今年,在女儿的建议下,王阿姨为自己投保了一份百万医疗险,刚过观察期,王阿姨就因头痛剧烈决定去医院做一个全面检查。在医生询问过程中,王阿姨告诉医生自己反复头痛多年,医生也将“病人自述反复头痛数年”这句话写在了病历报告里。经过一系列检查,王阿姨被告知患有脑膜瘤,反复头痛即为症状之一,建议尽快手术。

    手术之后,王阿姨找到保险公司要求报销住院费用,保险公司以“投保时未如实进行健康告知”为由拒绝理赔。王阿姨翻阅了保险合同附页的健康告知记录,发现其中一条为“过去1年内存在下列症状:反复头痛、昏厥、胸痛……”,但因为自己当初没仔细阅读,业务员当初也没有做出任何提示说明,所以莫名其妙就填写了否。

    王阿姨的情况非常典型,在投保过程中经常都会出现,即一方面,投/被保人不清楚需要逐字仔细阅读健康告知的内容,同时需要尽可能的回忆问题相关事项并认真回答,结果因为疏忽或者侥幸做出错误的回答,为以后的理赔埋下隐患;另一方面,业务人员没有仔细询问投/被保人与健告内容相关的健康状况,甚至有的业务人员因为不专业或者赚钱心切,压根就不向投/被保人提及健告,或者干脆逆向误导说健告不重要。

    这里插播一个我的有意思的亲身经历。我的女儿只有1岁4个月,但之前因为黄疸和肺炎前后有过两次住院,所以挺难买保险的。

    有一次我带她去社区医院拿儿保资料,心想顺便做一个全面体检,拿着报告更有利于核保。那天在医院前台,我看到两个工作人员在聊天,我就问其中一个人:“你们这里能否做儿童全面体检?”

    对方回答:“我们这里不行,你做全面体检做什么?有儿保资料就够了啊。”

    我说:“还不够,我要买保险,之前住院有指标异常,想复查一下。”

    对方这时的回答让我啼笑皆非:“买保险还要体检?我小孩也住过院,人家XX的业务员从来没问我要体检报告,连问都没问,如果你的保险业务员为难你,你就说你找别人买了啊。”

    然后旁边那位与她聊天的工作人员也附和说:“对呀,买保险还这么麻烦?我们买保险从来都没人管这些。”

    我道了声谢谢,就五味杂陈的离开了,可能在她们心里,那个什么都不问直接投保的XX公司业务员才是靠谱的吧。

    没做好健康告知理赔时被拒了?怎样进行正确健康告知

    前面说了那么多健康告知的重要性,那我们到底应该如何正确的进行健康告知呢?

    其实健康告知最让人最困惑的一点在于:“告知的度该如何把握?是需要把想到的所有情况都事无巨细的告知保险公司吗?如果有的情况不小心忘了告知怎么办?”

    其实,关于健告的要求,我们掌握三个原则就可以了:

    1、最大诚信——事实是什么就说什么

    即针对告知事项的问题,一定要如实告知,不要隐瞒,更不要撒谎,不要存有侥幸心觉得保险公司查不到,要知道针对可疑的出险案例,保险公司可以轻松调取过往的就诊记录,并且会派出经验丰富的核赔人员上门调查,针对疑似骗保的大案,保险公司同业之间更是会互相知会询问。我们买保险,买的是一份未来的保障,希冀的是自己未来出现风险可以得到一份经济的补充,所以一定不要给自己留坑,不要将保障反而买成了风险。

    2、有限告知——问题问什么就答什么

    有限告知的含义就是问什么答什么,没问到的就不用回答。基于有限告知的精神,理赔的时候,如果客户是因为没有问到的疾患情况理赔,即使在投保的时候客户有隐瞒,保险公司也不能以客户违反最大诚信为由拒绝理赔。

    与有限告知相对的概念是无限告知,就比如香港的保险,其健康告知原则就是无限告知,即客户在投保时需要将之前所有的住院、手术、门诊及体检当中检查出来的非正常指标,无论保险公司是否有提到,只要对保险公司不利的核保因素都要告知。

    同时香港保险公司在处理重疾和人寿理赔时,会借助第三方机构调查客户在投保前的过往医疗记录,一旦发现被保险人有重要记录未申报,理赔就会变得困难。

    所以,相较而言,在健康告知方面,内地的保险产品还是有比较优势的。

    3、诊断为准——医生写什么就讲什么

    回答健告问题时应该以医院给出的诊断证明或者体检报告为依据,而不是以自己主观想象的病情为依据。

    案例一:

    小露向我咨询如何给她老公配保险,她说她老公身体指标有异常,应该不能标体承保,我问是什么异常,她说是某项指标偏高,而此指标可能增加罹患癌症的概率。

    我问:“医生有针对此指标出具诊断报告,或者要求治疗和进一步检查吗?”

    她说没有,就是她自己看检查报告发现的,上网查了一下,觉得有些担心。

    我说那就不用管它,这只是假定的概率,不是既定的事实,如果实在不放心,你可以建议他针对该指标做进一步检查,拿到确诊报告再考虑投保。

    案例二:

    小李长期熬夜加班,吃饭也是外卖可乐简单应付,因为繁忙和不重视,也好多年没有去体检过了。小李最近频繁胃痛,他担心自己因为长期的饮食不规律导致得了胃癌,询问在投保时候问要不要告知自己的疑虑?

    答案是:不用。因为胃癌只是小李作为外行人的主观判断,甚至只能称为天马行空的想象,和确定的医学诊断相去千里,小李如果现在投保,只需要明确回答健告的问题,比如胃病相关的问题一般有:胃/十二指肠溃疡、反复呕吐、过去1年内检查结果异常(血液、超声、影像、内镜、病理检查)、过去2年曾住院(不包括剖腹产/顺产/鼻炎/急性肠胃炎/肺炎/上呼吸道感染住院等)等,只需要真实回答就好了,不要加上自己的猜测,不然吓到了保险公司的核保人员,只有下函件要求体检了,给双方都带来不必要的麻烦。

    好了,相信看了前面的内容,大家对投保前的注意事项已经有了一个清晰的概念,知道怎么样做才不会给自己后续的理赔留下风险隐患了。那么这个时候可能有人会问:“我在阅读这本书之前就已经投保了,并且没有对身体异常做出健康告知,还有办法补救吗?”

    答案是:可以补充告知,但核保结果可能出现四种情况:

    1、标体继续承保;2、延期;3、加费;4、拒保解除合同。

    就是说,当我们在保单已经生效后想要补充告知健康状况时,或者在观察期内体检发现了新的重要的异常状况时,应该向保险公司进行补充告知,但这次告知本质上是重新启动了保险公司的核保程序,保险公司会当做这是一份新的投保申请来对待,会根据投保人当下的情况来判断应该做出何种核保结论,所以一份原已承保的保单,可能会变成不能承保或有条件承保。

    但即便如此,对于之前因各种原因没能如实告知的朋友,我还是建议去做补充告知,道理前面也讲过了,买保险就是买保障,不是买风险,与其战战兢兢侥幸期待保险公司在理赔时不会查到之前未告知的就诊记录,不如坦然面对,通过合理的途径为自己争取到应有的保障权益。

    这里补充说一句,不同公司对同一健康问题得出的核保结论可能是完全不同的。

    比如同样一个乳腺结节3级的客户,购买A公司的重疾险是延期1年,B公司可能是除外,C公司可能是标体,D公司可能直接拒保,究其原因,这里面有产品本身对健康要求的差异,也有公司政策的差异,还可能有背后的再保险公司要求的差异,所以不能一概而论。

    对于因身体有异常对标体承保没有把握的客户,可以考虑通过经纪渠道,根据自己的身体状况再结合保险公司的差异化要求多方同时投保,为自己合理争取最优的承保条件。

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